Print deze verklaring thuis uit en vul deze in.
Piercingstudio Monique Kristel
Slijkpoortsteeg 43
3811 DL Amersfoort
06-19726890
www.piercingmoniquekristel.nl
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.
Toestemmingsverklaring
Ondergetekende,(naam)................................................................... verklaart het volgende:
De keuze om een piercing te laten zetten heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen. Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.Ik ben voorgelicht over de risico's die een piercing met zich mee kan brengen, zoals infectie, littekens en andere schade aan mijn lichaam.Ik heb op dit moment geen verkleuring, zwelling, bultjes of andere irritaties op mijn lichaam en beschouw mezelf als gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.Ik heb geen plastische chirurgie of bestralingstherapie ondergaan in het gebied waar ik gepierced zou willen worden.
Zwangere vrouwen worden afgeraden om een piercing te laten zetten vanwege hun verhoogde vatbaarheid voor infecties.
Ik heb geen last van enige vorm van:
Diabetes(suikerziekte) ......ja/nee
Hemofilie(stollingsziekte)...ja/nee
Contactallergie ................. ja/nee
Imuumziekte .................... ja/nee
Hart en/of Vaatziekten ......ja/nee
Metaalovergevoeligheid is niet van toepassing omdat ik alleen met Titanium werk.
Ik gebruik op dit moment geen bloedverdunners, antidepressiva, allergie medicatie, antibiotica of vaatverwijders.
Van de piercer kreeg ik de volgende informatie:
1.Lijst van de gemiddelde genezingstijd
2.Informatie over de risico’s van piercings.
3.Nazorginstructies piercings.
Naam .............................................................................................
Adres .............................................................................................
Geboortedatum.................................Telefoonnummer ..................
Handtekening .................................................................................
Wettige vertegenwoordiger (indien onder de 16 jaar) ....................
Datum ............................................. Soort piercing.........................